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这个患者需要抗凝治疗吗？
撰文 |蓝鲸晓虎
心源性脑栓塞是由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞，起病急、预后差，临床工作中需充分重视，最常见的病因是心房纤颤和心瓣膜病。本文将介绍一例心脏瓣膜病变先后诱发和卒中的案例，以供读者学习。
缺血性心脏病患者突发失代偿性心衰
患者73岁男性，有缺血性心脏病、主动脉瓣反流（13年前接受主动脉瓣置换术）、2型糖尿病、、高胆固醇血症、慢性肾脏病4期病史。用药情况：氯吡格雷、氨氯地平、雷米普利、哌唑嗪、阿托伐他汀、依折麦布、二甲双胍、格列美脲、度拉糖肽、德谷胰岛素/门冬胰岛素。
患者有病家族史，父母均在60余岁时因心肌梗死去世。
患者近2周来劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及无明显诱因的间歇性晕厥发作，进行性加重。心电图显示窦性心律伴边缘性左束支传导阻滞，未见动态缺血性变化。
入院后给予静脉利尿治疗，完善进一步检查。
数日后，患者晨起时新发右侧视物障碍，测心率86次/分，血压138/86mmHg，时间、地点、人物定向力正常。神经系统检查示肌张力与反射正常，颅神经完整，四肢肌力与感觉无异常，右侧视野同向性偏盲。心血管检查未见异常，心律规整，无心脏杂音、奔马律或心音减弱。肺部听诊，肺底呼吸音粗、散在湿啰音，双侧脚踝凹陷性水肿。腹软，无压痛，无胀大。指甲未见Janeway损害、Osler结节、瘀点或裂片状出血。
实验室检查：血红蛋白102g/L，白细胞计数15.3×109/L。C反应蛋白121mg/L。血培养（2需氧+2厌氧+1真菌）阴性，柯克斯体属和巴尔通体属的血清学检测阴性。凝血常规无异常：凝血酶原时间15s、国际标准化比值0.9、活化部分凝血活酶时间31s，外周血涂片未见异常。易栓症检查：蛋白C、蛋白S和莱顿因子V均正常。
脑MRI扩散加权成像（DWI）显示左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交界处扩散受限，轴位T2加权成像无出血性转化证据，未见T2梗死灶（图1）。
图1. 脑MRI（a）轴位T2加权成像无异常表现，未显示出血性转化或既往卒中证据；（b）轴位DWI显示左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交界处扩散受限（↖）[1]
患者随后接受经食管超声心动图（TEE）检查，显示主动脉生物瓣膜有一10×7.5mm异质性活动回声，伴有瓣叶退变；中度主动脉瓣狭窄和重度主动脉瓣反流，无瓣膜脓肿证据。左室每搏输出量77mL，射血分数45%，左室流出道血流峰值82cm/s。
心脏正电子发射断层扫描（PET/CT）成像未见主动脉瓣异常氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取（图2）。
图2. 冠状位心脏PET/CT示主动脉瓣无FDG摄取，左心室壁全程可见生理性FDG摄取[1]
鉴别诊断
基于急性 缺血性卒中临床表现、异质性生物瓣膜赘生物无FDG摄取、血培养阴性：
患者无发热症状且近期未使用抗生素，血培养阴性，可能性小。
患者无自身免疫性疾病个人及家族史，包括抗核抗体和抗磷脂抗体（特别是抗b2糖蛋白抗体、狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体）在内的血自身抗体阴性，排除自身免疫性诱因。
胸腹盆CT和甲胎蛋白、β-hCG、CA 19-9、嗜铬粒蛋白A和癌胚抗原在内的肿瘤标志物检查无异常，排除恶性肿瘤。
患者凝血功能正常、个人及家族无易栓症病史，且无易栓症的外周体征，排除易栓症。
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本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：老豆芽
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